Анкета

Анкета пациента

Данную анкету Вам необходимо тщательно заполнить. Отнеситесь к заполнению анкеты как к первой части нашего приема. Благодаря анкете, во время очной/онлайн встречи, нам не придется тратить время на данные вопросы. Также по результатам анкеты я буду иметь представление о Вашем состоянии еще до очной/онлайн встречи и смогу заранее назначить только необходимые анализы.
Все поля обязательны для заполнения, анкету нужно заполнить за один раз (ответы пропадут если обновить страницу)

Ф.И.О

Ваш телефон

Город проживания

Сколько вам полных лет

Укажите первый день последней менструации (первый день как только пришла последняя менструация)

Например 01.01.2024, либо менопауза ... лет

Были ли у вас аллергические реакции ТОЛЬКО на лекарственные препараты?

*укажите название и как проявлялась аллергическая реакция Пример: Пенициллин - сыпь, зуд, лихорадка

Какие ОБЩИЕ (без гинекологии) заболевания и операции вы перенесли в течении жизни? (нервная система, сердце, легкие, печень, почки, желудок, кишечник, сосуды). Чем болеете сейчас?

Пример: В течение жизни - язва желудка, аппендектомия. Сейчас не болею.

Какие лекарственные препараты, витамины или БАДы вы принимаете в настоящий момент (перечислить). С какой целью, кто назначил?

Пример: Цефтриаксон, аспирин, фуросемид. Назначил уролог (цистит)

Посещаете ли вы психолога или психотерапевта (в настоящий момент или ранее)? Если да, какая была причина обращения? Были ли назначены лекарственные препараты (например антидепрессанты)?

Пример: Посещала два года назад. Причина - развод. Препараты не назначал

В каком возрасте начались месячные? Нужно вспомнить обязательно, хотя бы примерно

Когда они стали регулярными ?

«Регулярные» допускает погрешность в +/- 3,5 дней Пример: сразу / в течение года / никогда не были регулярными

Сколько дней идет менструация (кровянистые выделения) 3-5-7-10 дней?

Какая продолжительность менструального цикла - от начала месячных до начала следующих? Какой интервал чаще всего в течении жизни?

Пример: 26-28 или 40-45

Если менструации НЕ регулярные в этом пункте опишите подробно, как они ходят:

Пример: До 20 лет были регулярными (26-30дней), с 21 до 25 лет задержки до 60 дней. С 26 лет и по настоящий момент вновь стали регулярными (28-31 дней). Укажите минимальный и максимальный промежуток

Насколько обильные у вас менструации:

Скудные

Умеренные

Обильные

Менструации были всегда такие или стали более обильными (с какого месяца/года)?

Пример: Стали обильнее с ноября 2022 года или Всегда были такими

Болезненные ли у вас менструации?

Да

Нет

* Если менструации болезненные, они всегда были такими или стали в последнее время?

Всегда были такими

Стали в последнее время

Не болезненные

Есть ли у вас кровянистые мажущие выделения (алые/коричневые) вне менструации?

Да

Нет

* Если есть кровянистые мажущие выделения (алые/коричневые) вне менструации, то однократно или подряд несколько циклов?

Однократно

Подряд несколько циклов

* Если есть кровянистые мажущие выделения (алые/коричневые) вне менструации, то когда?

До начала цикла

В середине цикла

После окончания цикла

В каком возрасте начали половую жизнь?

Как вы предохраняетесь от беременности?

Укажите в каких годах (1992/2000) и сколько ВСЕГО было всего беременностей, чем бы они не окончились: (роды/аборты/выкидыши/замершая/внематочная)

Пример: Всего беременностей - 6; Роды - 2 1992 самостоятельные, 2000(ЭКО) кесарево сечение; Аборт по желанию - 1 2016 медикаментозный (срок) Замершая бер-ть, выкидыш - 2 1998г- замершая 8 недель (вакуум/выскабливание), 2021г 4 недели (самостоятельный)

Планируете ли вы беременность?

Уже сейчас в процессе попыток

В ближайшее время (через 3-6 мес)

Не ранее чем через 1-2 года, партнер есть

Когда-нибудь (нет партнера)

В целом планирую, но это не крайне важно

Не планирую

Какие у вас были гинекологические заболевания и операции: полипы, кисты, миомы, эндометриоз, инфекции, дисплазия шейки матки и тд. Подробно описать какие, в каких годах (2000/2017) и названия операций.

! Выписки, протоколы, гистологии после операции принести с собой – если не выдавали, желательно обратиться в клинику и запросить копию

Когда вы в последний раз сдавали цитологический мазок с шейки матки (онкоцитология, ПАП тест)? Сдавали ли вы анализ на ВПЧ высокого онкогенного риска (для пациентов старше 30 лет)?

Какие у вас есть жалобы на настоящий момент?

Жалобы - это то, что вы чувствуете (боль, дискомфорт, нарушение цикла, выделения, зуд и т.д)

Причина вашего обращения: что конкретно вы хотите решить? (по плану выше)

Подробно опишите свою проблему (без «лирических отступлений»), четко задайте вопросы для доктора. Приблизительный план описания: - когда точно начались ваши проблемы (месяц, год) - что им предшествовало, какие события в жизни? (любые) - как проявлялось заболевание? (ваши личные жалобы) - какие вы сдавали анализы? - как вас обследовали? - чем вас лечили? (названия препаратов) - были ли эффект? - дополнение (что бы вы хотели добавить)

Сюда вы можете загрузить уточняющие файлы (фото выписок, предыдущих исследований, анализов ...)

«Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности»

Записаться на прием, УЗИ органов малого таза:
ММЦ "Миасский Медицинский Центр"

+7(3513) 59-03-63

+7(3513) 59-03-03

+7(3517) 00-93-38

(многоканальный)

г.Миасс ул. Ильменская, 81