«Пролапс тазовых органов: от патогенеза к предиктивной модели»
Комплексное кросс-секционное исследование с построением предиктивной модели рецидива
Пролапс тазовых органов
ТРАВМА
Внутрибрюшное давление
Дисплазия соединительной ткани (ДСТ)

Фактор

Механизм

Примеры

ТРАВМА

Механическое повреждение леваторов, фасций, нервов

Роды, разрывы, эпизиотомия, щипцы, крупный плод

ВНУТРИБРЮШНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Хроническая перегрузка тазового дна

Запоры, кашель, ожирение, подъём тяжестей

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) (вариабельно)

Генетически обусловленная слабость соединительной ткани

Есть не у всех, но если есть — риски кратно выше

.
Ключевой тезис: травма и давление — необходимые, но недостаточные условия.
Почему у двух женщин после одинаковых родов и одинакового образа жизни у одной ПТО развивается, а у другой — нет? Ответ — в ДСТ.

Актуальность.

Показатель

Значение

Распространённость ПТО (POP-Q ≥ 2)

30–40% женщин старше 40 лет

Пожизненный риск операции

11–19%

Частота рецидива после пластики

до 30%

Операций в РФ в год

~200 000

Женщин с неоперированным ПТО

миллионы

Проблемные зоны, которые мы закрываем:

Проблема

Наше решение

Нет российских норм УЗИ тазового дна

Соберём локальные нормативы (группа A)

ДСТ не фенотипируется системно

Трёхуровневая система: 47+9+29 = 85 маркёров

Рецидив непредсказуем

Многофакторная предиктивная модель

Качество жизни не измеряется объективно

Валидированные шкалы PFDI-20, PFIQ-7, POP-SS

Функция тазового дна не квантифицируется

Перинеометрия (сила, выносливость, индекс)

Инструменты исследования.

Что мы измеряем и чем:

Инструмент

Что измеряет

Блок

Анамнез (демография)

Возраст, ИМТ, семейное положение, образование, занятость, место жительства

1

Акушерский анамнез

Беременности, роды, кесарево, max вес плода, щипцы/вакуум, разрывы, эпизиотомия, менопауза, гистерэктомия

2

Образ жизни

Курение, запоры, хронический кашель, спорт, подъём тяжестей

3

ДСТ-анкета (пациентка)

47 вопросов: кожа, суставы, позвоночник, стопы, сердце/сосуды, глаза, таз, прочее

4

Шкала Бейтона

9 проб на гипермобильность суставов (объективно)

9

Маркёры ДСТ (осмотр врача)

29 маркёров: кожа, глаза/лицо, позвоночник, стопы, грыжи, варикоз, уши

10

Антропометрия врача

Рост, вес, ИМТ, талия, бёдра

11

POP-Q

Стадия пролапса, 9 точек, кашлевая проба, недержание

12

УЗИ линейным датчиком

Остаточная моча, хиатус (площадь, дилатация), подвижность шейки мочевого пузыря

13

УЗИ трансвагинальным датчиком

Толщина леваторов, авульсия, расстояние уретра–леватор

14

Перинеометрия

Сила и выносливость мышц тазового дна: пиковое давление, длительность, индекс выносливости.

15

PFDI-20

Качество жизни: мочевые, кишечные, пролапс-симптомы (0–300))

5

PFIQ-7

Влияние ПТО на повседневную акивность (0–300))

6

POP-SS

Скрининг сиптомов пролапса (0–211)

7

PGI-I + ВАШ

Субъетивная оценка улучшения + дискомфорт (0–100)

8

Медкарта

Тип операции, осложнения, рецидивы, срок налюдения

16

Итого: 16 блоков, 283 переменные

Группы наблюдения
  • A — контроль Здоровые женщины (ПТО ≤ 1, нет операции)
    Около 50 человек «Точка отсчёта» — нормы УЗИ, перинеометрии, ДСТ-фонотип
  • B — ПТО без операции Пациентки с ПТО ≥2 стадии, не оперированы
    Около 50 человек «Естественное течение» — какой ценой живут неопериованные
  • C — ПТО после операции Пациентки после кольпоррафии собтвенными тканями
    Около 40 человек «Результат» — анатомия, функция, качество жизни после пластики; рецидивы.
Логика сравнений:
  • A vs B: то отличает здоровую женщину от пациентки с ПТО?
  • A vs C: озвращается ли анатомия и функция к норме поcле операции?
  • B vs C: то даёт операция по сравнению с ествеенным течением?
  • Внутри C (ецидив vs без): какие факторы предсказыают рецидив?

Тема работы и научные вопросы.

«Комплексная оценка пациенток с пролапсом тазовых органов: фенотип дисплазии соединительной ткани, ультразвуковая анатомия, функция тазового дна и качество жизни»

Научные вопросы:

№

Вопрос

Группы

Основные инструменты

1

Каков фенотип ДСТ у женщин с ПТО и отличается ли он от здоровых?

A vs B vs C

Блоки 4, 9, 10

2

Каковы нормативные показатели УЗИ тазового дна в нашей популяции?

A

Блоки 13, 14

3

Как выглядит УЗ-анатомия тазового дна после кольпоррафии?

C vs A

Блоки 12, 13, 14, 16

4

Связана ли функция тазового дна (перинеометрия) с фенотипом ДСТ?

Все

Блоки 15, 9, 10

5

Какие факторы предсказывают рецидив после кольпоррафии?

C

Блоки 10, 12, 13, 14, 15, 16

6

Что важнее: субъективная тяжесть или объективная анатомия?

Все

Блоки 5, 6, 7, 8, 12

7

Можно ли построить интегральную шкалу риска ПТО?

Все

Все 16 блоков



Какие новшества мы получим


Новшество

Суть

Уровень

Локальные нормы УЗИ тзового дна

Нормативы для Уральского региона (возраст, паритет, ИМТ)

РФ

Трёхуровневое фонотипирование ДСТ

Субъективный (47) + плуобъективный (Бейтон, 9) + объективный (врач, 29) — никто так не делал

Мир

Индекс выонсливости тазового дна

Расчётный параметр перинеометрии, коррелирующий с ДСТ

РФ

Предиктивная модель рецидива

Многофакторная (ДСТ + УЗИ + функция + анамнез) — впервые в одном исследовании

РФ

Диссоциация субъективного и объективного

Описание феномена: когда POP-Q не коррелирует с PFDI — и что за этим стоит

Мир

Единый датасет 283×70

Фундамент для вторичных анализов, диссертаций, мета-анализов

Локальный



Итог: что мы даём науке и практике

Мы не просто описываем пациенток с ПТО. Мы выстраиваем систему:

1. Фенотипируем ДСТ на трёх уровнях — чтобы понять, у кого ткань «слабая»
2. Знаем нормальную УЗ-анатомию — чтобы понимать, что считать отклонением
3. Измеряем функцию тазового дна — чтобы оценить резервы
4. Слышим пациентку — качество жизни как главный критерий
5. Предсказываем рецидив — чтобы не оперировать собственными тканями тех, у кого они заведомо не удержат

Пошаговое описани


ФАЗА 0. ВХОД В ИССЛЕДОВАНИЕ (≈ 10 минут)

Пациентка приходит на приём. Врач проводит первичный скрининг — подходит ли она под критерии включения.

Группа A — здоровые женщины без ПТО (POP-Q ≤ 1, нет операций на тазовом дне в анамнезе).
Группа B — пациентки с ПТО II–IV стадии, которые никогда не оперировались. Группа C — пациентки, которым ранее была выполнена кольпоррафия собственными тканями (передняя, задняя или комбинированная).

После определения группы врач объясняет пациентке суть исследования и даёт подписать информированное добровольное согласие. ИДС у нас единое — оно покрывает использование собранных данных во всех восьми научных направлениях. Пациентка подписывает, и с этого момента она — участница исследования.

ФАЗА 1. АНКЕТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТКИ (≈ 20–22 минуты)

Пациентка садится за стол. Врач или ассистент последовательно задаёт ей вопросы и заносит ответы в бумажные анкеты.

Шаг 1. Демография (колонки K–S, 9 вопросов, ≈ 2 минуты)
Самый простой блок. Возраст — полных лет. Рост и вес — со слов пациентки или измеренные (позже врач перепроверит).ИМТ, семейное положение, уровень образования, профессиональная занятость, характер труда и место жительства.

Шаг 2. Акушерско-гинекологический анамнез (колонки T–AG, 14 вопросов, ≈ 3 минуты)
  • Сколько всего было беременностей, сколько родов через естественные пути, сколько кесаревых сечений. Максимальный вес ребёнка при родах — это важно, потому что крупный плод является фактором риска травмы леваторов. Применялись ли щипцы или вакуум-экстрактор. Были ли разрывы промежности (и какой степени), делали ли эпизиотомию или перинеотомию.
  • Менструальный статус: регулярные, нерегулярные или менопауза. Если менопауза — с какого возраста, принимает ли заместительную гормональную терапию. Была ли гистерэктомия, в каком году, какой объём удаления яичников. Другие операции на органах малого таза.

Шаг 3. Образ жизни (колонки AH–AO, 8 вопросов, ≈ 2 минуты)
  1. Курение: статус, количество сигарет в день, стаж. Хронические запоры — один из ключевых факторов хронического повышения внутрибрюшного давления. Хронический кашель — тоже (более трёх месяцев в году). Занятия спортом и фитнесом, особенно силовые виды. Подъём тяжестей в быту. Этот блок закрывает второй компонент триады — внутрибрюшное давление.
Шаг 4. ДСТ-анкета пациентки (колонки AP–CJ, 47 вопросов, ≈ 5–7 минут)
Это самый объёмный блок анкетирования и один из самых важных. Пациентка отвечает на 47 вопросов, распределённых по восьми подблокам. Кожа: повышенная растяжимость, тонкость, лёгкость возникновения синяков, характер рубцов, наличие стрий не связанных с беременностью. Суставы: вывихи и подвывихи в анамнезе, хронические боли, гипермобильность , проблемы с височно-нижнечелюстным суставом. Позвоночник: сколиоз, грыжи межпозвоночных дисков, остеохондроз, хронические боли в спине. Стопы: плоскостопие продольное и поперечное, hallux valgus. Сердечно-сосудистая система: пролапс митрального клапана, варикозная болезнь, геморрой, синдром Рейно. Глаза: миопия, голубые склеры, астигматизм, отслойка сетчатки. Органы малого таза: ощущение опущения, недержание мочи, грыжи паховые и пупочные.
Прочее: мигрени, панические атаки, повышенная утомляемость.
Это субъективный уровень фенотипирования ДСТ — то, что пациентка знает о себе. Ответы кодируются: 0 — нет, 1 — да.

Шаг 5. PFDI-20 — качество жизни при ПТО (колонки CK–DH, 20 вопросов, ≈ 3 минуты)
Валидированный опросник Pelvic Floor Distress Inventory из 20 вопросов. Три подблока.
POPDI-6: мочевые симптомы — частое мочеиспускание, подтекание при кашле или физической нагрузке, неполное опорожнение мочевого пузыря. CRADI-8: кишечные симптомы — запоры, необходимость натуживания, недержание газов или жидкого стула.
UDI-6: симптомы непосредственно пролапса — ощущение выпячивания во влагалище, тяжесть, дискомфорт. Каждый вопрос оценивается от 0 (не беспокоит) до 4 (беспокоит очень сильно). Excel автоматически рассчитывает баллы по каждому подблоку (0–100) и суммарный балл PFDI-20 (0–300). Этот опросник — золотой стандарт оценки симптомного дистресса при ПТО.

Шаг 6. PFIQ-7 — влияние ПТО на активность (колонки DI–EG, 21 вопрос, ≈ 3 минуты)
Валидированный опросник Pelvic Floor Impact Questionnaire. Семь видов повседневной активности: домашние дела, физическая нагрузка, поездки в транспорте, социальная активность, эмоциональное состояние, фрустрация, сексуальная активность. Каждый вид активности оценивается по трём доменам — насколько ПТО мешает из-за мочевых симптомов, из-за кишечных симптомов и из-за симптомов пролапса. Excel автоматически рассчитывает баллы по каждому домену (0–100) и суммарный балл PFIQ-7 (0–300).

Шаг 7. POP-SS — скрининг симптомов пролапса (колонки EH–EO, 7 вопросов, ≈ 1 минута)
Короткий скрининговый опросник: семь вопросов о симптомах пролапса — ощущение выпячивания, тяжесть, давление, влияние на повседневные дела. Каждый вопрос — от 0 до 3. Excel суммирует в итоговый балл POP-SS (0–21). Быстрый и простой, но позволяет отсечь «немых» пациенток — тех, у кого анатомический пролапс есть, а симптомов нет.

Шаг 8. PGI-I + ВАШ (колонки EP–ER, 3 вопроса, ≈ 1 минута)
Patient Global Impression of Improvement — шкала субъективной оценки изменения состояния. Используется только для группы C (оперированные). Пациентка оценивает, как изменилось её состояние после операции, по семибалльной шкале: от «намного лучше» (1) до «намного хуже» (7).
Визуальная аналоговая шкала дискомфорта от ПТО — от 0 (нет) до 10 (невыносимо). ВАШ влияния пролапса на качество жизни — тоже 0–10. Суммарно три простых, но очень информативных показателя.

Для группы B в этом же блоке заполняется дополнительный вопрос (ES–ET): причина отказа от операции — страх, нет времени, «само пройёт», пожилой возраст, дорого, не предлагали и др.
На этом анкетирование завершено. Пациентка ответила на 129 вопросов за примерно 20 минут.

ФАЗА 2. ВРАЧЕБНЫЙ ОСМОТР (≈ 15–20 минут)

Пациентка переходит в смотровой кабинет. Начинается очный осмотр.
Шаг 9. Шкала Бейтона (колонки EU–FE, 9 проб, ≈ 3–4 минуты)
Врач пассивно выполняет девять проб на гипермобильность суставов. Это не опрос — это физикальное исследование. Пассивное разгибание пятого пальца более чем на 90 градусов — отдельно на правой и левой руке. Пассивное прижатие первого пальца к предплечью — справа и слева. Переразгибание локтевого сустава более чем на 10 градусов — справа и слева. Переразгибание коленного сустава — справа и слева. Наклон вперёд с прямыми ногами — касание ладонями пола.
Каждая проба — 1 балл, если выполняется. Максимум 9 баллов.
Порог гипермобильности — 4 балла и выше.
Excel автоматически суммирует баллы и выставляет флаг БЕЙТОН_ГИПЕР.

Это полуобъективный уровень фенотипирования ДСТ — выполняет пациентка, но оценивает врач.

Шаг 10. Маркёры ДСТ — осмотр врача (колонки FF–GI, 29 маркёров, ≈ 5–7 минут)
Самый детальный осмотр в исследовании. Врач оценивает 29 маркёров соединительнотканной дисплазии, распределённых по шести подблокам.
Кожа — семь маркёров. Врач оценивает тонкость кожи на тыле кисти, растяжимость (захватывает складку кожи на тыле кисти и измеряет, насколько она тянется; порог — более 3 см). Наличие атрофических рубцов (западающие, «папиросная бумага»), келоидных рубцов, стрий не связанных с беременностью и колебаниями веса, повышенную склонность к синякам.
Глаза и лицо — шесть маркёров. Врач смотрит цвет склер (голубоватый оттенок — признак ДСТ), оценивает миопию по данным анамнеза (более 3 диоптрий), аномалии зубов, скученность, высокое «готическое» нёбо.
Позвоночник — шесть маркёров. Сколиоз (визуально и пальпаторно), кифоз, воронкообразная деформация грудной клетки, синдром прямой спины, гиперлордоз.
Стопы — пять маркёров. Продольное плоскостопие, поперечное плоскостопие, hallux valgus, сандалевидная щель, молоткообразная деформация пальцев.
Грыжи и сосуды — три маркёра. Грыжи (паховые, пупочные, послеоперационные), варикозная болезнь нижних конечностей, геморрой.
Уши — два маркёра. Сворачиваемость ушных раковин в трубочку, приросшие мочки ушей.
Каждый маркёр — 0 (нет) или 1 (есть).
Excel автоматически суммирует общий балл (0–29) и присваивает степень ДСТ: 0 баллов — нет признаков, 1–4 — I степень (лёгкая), 5–9 — II степень (умеренная), 10 и более — III степень (выраженная). Также автоматически считаются суммы по каждому из шести подблоков — чтобы видеть, в какой системе ДСТ проявляется сильнее.
Это объективный уровень фенотипирования ДСТ — то, что врач видит своими глазами.

Шаг 11. Антропометрия врача (колонки GQ–GU, 5 измерений, ≈ 2 минуты)
Врач измеряет рост и вес пациентки — это контрольные цифры, которые могут отличаться от заявленных пациенткой. Excel сразу пересчитывает ИМТ. Дополнительно измеряются окружность талии и окружность бёдер. Эти параметры нужны для стратификации по ожирению (абдоминальный тип ожирения — отдельный фактор внутрибрюшного давления).

Шаг 12. POP-Q (колонки GV–HO, 9 точек + пробы, ≈ 5–7 минут)
Пациентка находится в гинекологическом кресле. Врач выполняет стандартный осмотр POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Измеряются девять точек в покое и при натуживании.

После измерения всех точек врач определяет стадию пролапса: стадия 0 — нет пролапса, стадия 1 — ведущая точка не доходит до гимена на 1 см, стадия 2 — ведущая точка достигает гимена ±1 см, стадия 3 — ведущая точка выходит за гимен более чем на 1 см но менее чем на TVL-2 см, стадия 4 — полное выпадение. Фиксируется ведущая точка пролапса (например, Ba +2) и её значение.
Дополнительно выполняются пробы. Кашлевая проба — есть ли подтекание мочи при кашле (стрессовое недержание). Пальпаторная оценка мышц тазового дна — сила сокращения по шкале Оксфорда. Оценка типа недержания — если пациентка предъявляет соответствующие жалобы.
Это ключевой блок для объективной оценки анатомии пролапса.

ФАЗА 3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (≈ 17–24 минуты)

Пациентка остаётся в смотровом кабинете. Врач переходит к аппаратным методам.
Шаг 13. УЗИ линейным датчиком (колонки HP–IG, трансперинеальный доступ, ≈ 7–10 минут)
Используется линейный датчик, который устанавливается на промежность пациентки в положении литотомии. Мочевой пузырь должен быть наполнен примерно до 300 мл — это необходимо для адекватной визуализации шейки мочевого пузыря и избежания ложных результатов.
Первое измерение — остаточная моча. Пациентка опорожняет мочевой пузырь, врач УЗ-методом определяет объём остаточной мочи в миллилитрах.
Затем измерения в покое. Хиатальная высота — расстояние по средней линии от нижнего края лобкового симфиза до передней стенки прямой кишки. Хиатальная ширина — поперечный размер хиатуса на уровне лобково-прямокишечной мышцы. Площадь хиатуса вычисляется автоматически в Excel как произведение высоты на ширину. Положение шейки мочевого пузыря — расстояние от нижнего края симфиза до шейки, измеряется в миллиметрах.
Затем те же измерения на пробе Вальсальвы. Пациентка тужится — врач измеряет хиатальную высоту, ширину, площадь и положение шейки мочевого пузыря при максимальном натуживании.
Excel рассчитывает подвижность шейки мочевого пузыря как разницу положения в покое и на Вальсальве (в миллиметрах). Дилатация хиатуса рассчитывается как разница площади на Вальсальве и площади в покое, в квадратных сантиметрах.
Дополнительно врач оценивает адекватность пробы Вальсальвы (полноценно ли пациентка тужится), наличие цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле по УЗ-картине, наличие диастаза леваторов.

Шаг 14. УЗИ трансвагинальным датчиком (колонки IH–IR, ≈ 5–7 минут)
Трансвагинальный датчик вводится интроитально или трансвагинально — в зависимости от анатомии пациентки. Врач визуализирует леваторы (m. puborectalis) и измеряет их толщину справа и слева в миллиметрах. Оценивается наличие авульсии леватора — полного или частичного отрыва мышцы от лобковой кости, справа и слева. Тип авульсии Excel рассчитывает автоматически: отсутствует, односторонняя или двусторонняя.
Далее измеряется расстояние от уретры до леватора справа и слева — этот параметр характеризует степень латерализации леваторов и расширения урогенитального хиатуса. Оценивается состояние слизистой влагалища, толщина эндометрия (М-эхо). Фиксируются прочие находки, если они есть.

Шаг 15. Перинеометрия (колонки IS–JI, ≈ 5–7 минут)
Пациентка находится в положении сидя или полулёжа. Во влагалище вводится датчик перинеометра. Первое измерение — давление в покое (базальный тонус мышц тазового дна).
Затем три попытки максимального сокращения. Пациентка сжимает мышцы максимально сильно и держит 3–5 секунд. Врач фиксирует пиковое давление и длительность сокращения в секундах для каждой из трёх попыток. Оценивается качество сокращения — плавное, дрожащее, слабое (качественная описательная характеристика).

Затем тест на выносливость. Пациентка сжимает мышцы с максимальной силой и удерживает как можно дольше (цель — 10 секунд). Фиксируется давление удержания и время удержания.
Excel автоматически рассчитывает: максимальное пиковое давление из трёх попыток, среднее пиковое давление, лучшую длительность сокращения. Индекс выносливости рассчитывается как отношение давления удержания к максимальному пиковому, выраженное в процентах.
Врач дополнительно оценивает силу мышц тазового дна пальпаторно по шкале Оксфорда: от 0 (нет сокращения) до 5 (сильное сокращение с подъёмом пальца).

ФАЗА 4. ФИНАЛИЗАЦИЯ (≈ 5–7 минут, после приёма)

Пациентка свободна. Исследование для неё завершено.
Врач садится за компьютер и заполняет последний блок — данные из медицинской карты. Это актуально в первую очередь для группы C (оперированные), но частично и для остальных.
Дата операции, тип операции — передняя кольпоррафия, задняя кольпоррафия, комбинированная. Хирургический доступ. Одновременно выполненные вмешательства (например, гистерэктомия или слинговые операции). Стадия ПТО до операции — по данным архивного POP-Q из истории болезни. Осложнения в послеоперационном периоде. Рецидив ПТО — зафиксирован ли, на какую дату, в какой стадии. Срок наблюдения после операции в месяцах. Потребовалась ли повторная операция. Коморбидность пациентки.
Made on
Tilda