Анкета для выбора метода контрацепции
Анкета для выбора метода контрацепции
Ваш возраст:
Репродуктивные планы:
Выберите...
Планирую беременность в ближайшие 2 года
Не планирую беременность в ближайшие 2 года
Не хочу больше детей
Вы курите?
Выберите...
Да
Нет
Количество сигарет в день:
Если нет, то когда вы прекратили курить?
Выберите...
Меньше года назад
Более года назад
Существует ли риск заражения ИППП/ВИЧ?
Выберите...
Высокий риск
Низкий риск
Отсутствует
У вас есть какие-либо соматические патологии? (например, гипертензия, диабет)
Есть ли у вас или ваших близких родственников наследственные заболевания? (например, семейная гиперхолестеринемия)
Вы принимаете лекарственные препараты?
Была ли у вас беременность в анамнезе?
Выберите...
Эктопическая беременность
Нормальная беременность
Нет
Вы кормите грудью?
Выберите...
Да
Нет
Есть ли у вас другие медицинские состояния или особенности? (например, тромбофилия, мигрени)
Какие методы контрацепции вы предпочитаете?
Комбинированные гормональные контрацептивы (КОК, трансдермальные системы, вагинальные кольца)
Прогестиновые оральные контрацептивы (ПОК)
Внутриматочные средства (Cu-ВМС, ЛНГ-ВМС)
Барьерные методы (презервативы, диафрагмы)
Экстренная контрацепция (ТЭК, Cu-ВМС)
Методы естественной регуляции фертильности (МОФ)
Стерилизация (женская, мужская)
Подобрать метод контрацепции
Made on
Tilda