Blank page

Анкета по выбору метода контрацепции

1. Ваш возраст:

2. Планируете ли вы беременность в ближайший год?

Да Нет

3. Регулярный ли у вас менструальный цикл?

Да Нет

4. Были ли у вас в прошлом осложненные беременности или роды?

Да Нет

5. Укажите, имеются ли у вас следующие состояния или заболевания:

Артериальная гипертензия
Сердечно-сосудистые заболевания
Тромбоз или тромбоэмболия (в прошлом или настоящем)
Мигрень с аурой
Сахарный диабет
Кормление грудью
Онкологические заболевания (рак молочной железы, эндометрия и т.д.)
Заболевания печени
Инсульт
Нет вышеперечисленных состояний

6. Были ли у ваших близких родственников (родители, братья, сестры) следующие заболевания?

Тромбозы или тромбоэмболии
Онкологические заболевания (рак молочной железы, яичников и т.д.)
Сахарный диабет
Нет вышеперечисленных заболеваний у родственников

7. Курите ли вы?

Да Нет

8. Ваш рост (см):

9. Ваш вес (кг):

10. Принимаете ли вы регулярно какие-либо из следующих лекарств?

Антикоагулянты (разжижающие кровь)
Противосудорожные препараты
Антибиотики
Нет вышеперечисленных препаратов

Made on

Tilda