Blank page

1 Общие сведения

Фамилия, Имя, Отчество

Возраст (полных лет)

Рост (см)

Вес (кг)

Номер истории болезни (если знаете)

2 Акушерский анамнез

Сколько всего было беременностей? (включая роды, выкидыши, аборты, внематочные)

Сколько всего было родов?

Из них — родов через естественные родовые пути:

Были ли у Вас кесаревы сечения?

Нет Да

Максимальный вес родившегося ребёнка (грамм, примерно)

Применялись ли в родах щипцы или вакуум-экстрактор?

Нет Да

Были ли разрывы промежности в родах?

Делали ли Вам эпизиотомию (разрез промежности) в родах?

Нет Да

3 Гинекологический и соматический статус

Менструальный статус:

Менструирую Пременопауза Постменопауза

Принимаете ли Вы препараты ЗГТ при менопаузе?

Нет Да

Была ли у Вас операция по удалению матки (гистерэктомия)?

Нет Да

Были ли у Вас операции на яичниках / маточных трубах?

Нет Да

Если да — какие именно:

Курите ли Вы?

Нет, никогда не курила Бросила Да

Если курите или бросили — уточните (сколько сигарет/день, стаж):

Хронические запоры (более 3 месяцев)?

Нет Да

Хронический кашель (ХОБЛ, астма, кашель курильщика)?

Нет Да

Работа связана с тяжёлым физическим трудом (поднятие тяжестей, длительное стояние)?

Нет Да

Регулярные занятия спортом с прыжками, тяжестями, кроссфитом?

Нет Да

4 Операции на тазовом дне

Были ли операции по поводу опущения стенок влагалища / матки?

Нет Да

Были ли операции по поводу недержания мочи (слинг, TVT-O, TOT)?

Нет Да

Были ли другие операции на тазовом дне / промежности?

Нет Да

5 Симптомы со стороны тазового дна (PFDI-20)

Пожалуйста, ответьте на КАЖДЫЙ вопрос. Если симптома нет — «Нет». Если есть — как часто за последние 3 месяца.

Часть А: симптомы пролапса

Часть Б: симптомы дефекации

Часть В: симптомы мочеиспускания

6 Влияние симптомов на повседневную жизнь (PFIQ-7)

Оцените для КАЖДОЙ из трёх колонок, насколько симптомы повлияли на эту сферу за последние 3 месяца. 0 = Нисколько, 1 = Немного, 2 = Умеренно, 3 = Значительно

Вопрос	Мочевые симптомы	Кишечные симптомы	Влагалищные симптомы

7 Оценка симптомов пролапса (POP-SS)

Оцените симптомы за последние 4 недели.

8 Общая оценка

Как Вы оцениваете состояние тазового дна сейчас по сравнению с 1 год назад? (PGI-I)

Оцените выраженность дискомфорта в области тазового дна сейчас (0–10):

0 — нет дискомфорта 0 10 — нестерпимо

Состояние тазового дна

Анкета отправлена!