Гущин В.А
Полип эндометрия
Код по МКБ-10: N84.0 (полип тела матки)
Полип эндометрия — это доброкачественное очаговое разрастание слизистой оболочки матки (эндометрия). По форме полип напоминает каплю или гриб: он имеет тело и сосудистую ножку, через которую осуществляется его кровоснабжение.
Размеры полипов варьируют от нескольких миллиметров до 2-х и более сантиметров. Они могут быть одиночными или множественными, располагаться на тонкой ножке или на широком основании.

Причины возникновения полипов эндометрия до конца не изучена. Современная наука рассматривает несколько механизмов их развития, и гормональная теория (избыток эстрогенов / недостаток прогестерона) сегодня не является ведущей.
Что известно на сегодняшний день:
  1. Моноклональная теория. Полипы рассматриваются как результат разрастания генетически изменённых стромальных клеток эндометрия. Хромосомный анализ выявляет характерные транслокации в регионах 6p21-p22, 12q13-15, 7q22.
  2. Нарушение апоптоза и ангиогенеза. В ткани полипа снижена запрограммированная гибель клеток и усилено образование новых сосудов.
  3. Хроническое воспаление. В 23–27% случаев полипы формируются на фоне сопутствующего хронического эндометрита, что указывает на значимость воспалительного компонента.
  4. Нарушение экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону в ткани эндометрия. Устаревшее представление: ранее считалось, что полипы — результат гормонального дисбаланса («много эстрогенов, мало прогестерона»). Однако клинические исследования показали, что гормональная терапия не вызывает регресс полипов и не предотвращает рецидивы — это опровергает гормональную теорию как основную.
Факторы риска:

Фактор

Комментарий

Возраст

Риск растёт от менархе(первой менструации) к позднему репродуктивному возрасту, существенно возрастает в менопаузе

Ожирение

Повышает риск как возникновения, так и малигнизации (озлокачествления)

Артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)

Независимый фактор риска

Приём тамоксифена

Значительно повышает риск; полипы на фоне тамоксифена требуют особой настороженности

МГТ в циклическом режиме

Длительная менопаузальная гормонотерапия в циклическом режиме

Синдром Линча

Наследственный неполипозный колоректальный рак — ассоциирован с повышенным риском

  1. Полипы часто сочетаются с миомой матки, эндометриозом и полипами цервикального канала.

Симптомы

Наиболее частое проявление полипов эндометрия — аномальные маточные кровотечения (АМК), которые наблюдаются в 38–81,5% случаев.
Характер кровотечений:
  • Межменструальные кровотечения (ММК) — кровянистые выделения вне менструации, самый типичный симптом
  • Обильные менструальные кровотечения (ОМК) — реже
  • Выраженность симптомов не зависит от размера, количества или расположения полипов
Другие проявления:
  • Бесплодие. Полипы занимают до 32–38,5% в структуре причин бесплодия. Они создают механическое препятствие для имплантации эмбриона и нарушают рецептивность эндометрия. Удаление полипа повышает вероятность наступления беременности более чем в 2 раза — как при ЭКО, так и в естественном цикле.
Важно: от 18 до 62% полипов остаются бессимптомными и обнаруживаются случайно при УЗИ. Это не означает, что их не нужно лечить — тактика зависит от размеров, возраста пациентки и факторов риска.

При проявлении одного или нескольких описанных ранее симптомов, необходима консультация гинеколога.

Диагностика

Диагностика
Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза и инструментальных методов. Окончательный диагноз подтверждается только патолого-анатомическим исследованием удалённого полипа.
Основные методы:
1. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза — первая линия диагностики
  • Проводится в раннюю фолликулярную фазу цикла (сразу после окончания менструации)
  • Полип выглядит как гиперэхогенное образование с чёткими ровными контурами в полости матки
  • Чувствительность: 50–96%, специфичность: 53–100%
2. УЗИ с допплерографией — значительно повышает точность
  • Позволяет увидеть сосудистую ножку полипа (pedicle artery sign) — ключевой диагностический признак
  • Чувствительность повышается до 91–97%, специфичность — до 95–100%
  • Помогает отличить полип от субмукозной миомы и гиперплазии эндометрия
3. Соногистерография (СГГ) — уточняющий метод
  • Трансвагинальное УЗИ с предварительным введением 5–15 мл физиологического раствора в полость матки
  • Жидкость «расправляет» полость, делая полип хорошо видимым
  • Показана при неубедительных данных обычного УЗИ, при малых размерах полипов, для дифференциальной диагностики с субмукозной миомой
  • Чувствительность: 90,7–100%, специфичность: 91,1–100%
4. Гистероскопия — «золотой стандарт»
  • Осмотр полости матки с помощью миниатюрной камеры
  • Позволяет увидеть полип напрямую, оценить его размер, расположение, состояние окружающего эндометрия
  • Может быть как диагностической, так и операционной (одномоментное удаление)
  • Проводится под внутривенной анестезией или без неё (офисная гистероскопия — для тонких инструментов без расширения цервикального канала)
5. Патолого-анатомическое исследование — окончательный метод
  • Ткань удалённого полипа обязательно направляется на гистологию
  • Позволяет подтвердить доброкачественный характер и исключить атипию или малигнизацию
  • Без гистологии диагноз не считается завершённым
Полип эндометрия необходимо различать со следующими состояниями:

Состояние

Ключевые отличия

Субмукозная миома матки

Гипоэхогенное образование, деформация полости, отсутствие сосудистой ножки при допплере

Гиперплазия эндометрия

Диффузное утолщение, а не очаговое образование

Рак эндометрия

Неровные контуры, патологический кровоток, инвазия в миометрий

Плацентарный полип

Связь с недавними родами/абортом, другая эхоструктура

Внутриматочные синехии

Тяжи в полости матки, нарушение архитектоники



Гистерорезектоскопия (удаление полипа)

Лечение

Консервативное лечение
Неэффективно. Клинические рекомендации прямо указывают:
Не рекомендуется применение гормональной терапии (прогестагены, КОК) ни в качестве самостоятельного лечения полипов, ни в до- и послеоперационном периоде.
Прогестагены и КОК могут уменьшить толщину эндометрия в целом, но не вызывают регресс самого полипа. Это косвенно подтверждает, что природа полипов не является гормональнозависимой.
Исключение: при сочетании полипа с гиперплазией эндометрия (выявленной гистологически) назначается гормональная терапия — но уже по поводу гиперплазии, а не полипа.
Хирургическое лечение — основной метод
Полипэктомия под контролем гистероскопии — оптимальный метод удаления полипов.
Показания к удалению:
- Аномальные маточные кровотечения
- Бесплодие или планирование беременности
- Наличие факторов риска малигнизации
- Полипы в пери- и постменопаузе (удалять всегда, независимо от симптомов)
- Размер более 1,0–1,5 см
Методики удаления (все под гистероскопическим контролем):
- Механическое удаление (щипцы, ножницы) — для мелких полипов
- Гистерорезектоскопия (электрическая петля) — для крупных полипов, позволяет коагулировать основание
- Внутриматочная морцелляция
- Лазерная полипэктомия
Все методики обладают схожей эффективностью при условии полного удаления сосудистой ножки.
При рецидивирующих полипах рекомендована гистерорезектоскопия с коагуляцией основания — это снижает частоту повторного возникновения.
Не путать: раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) «вслепую» без гистероскопии — устаревшая методика. Она не позволяет контролировать полноту удаления ножки полипа, что ведёт к рецидивам.
Что после операции?
  • Планирование беременности возможно уже в следующем менструальном цикле
  • Специфической реабилитации не требуется
  • При выявлении хронического эндометрита - требуется специфическое лечение.

Риск злокачественности

Полипы эндометрия в подавляющем большинстве случаев доброкачественны. Однако риск атипии или рака существует и зависит от конкретных факторов.
Цифры:
  • Доля полипов с атипией или злокачественными изменениями: 0,3–5,4%
  • В постменопаузе: 2,3–5,4%
  • В пременопаузе (в переходном периоде) : 1,1–1,7%
  • Рак эндометрия выявляется у 9% женщин в постменопаузе с полипами
Факторы риска малигнизации (доказанные):

Фактор

Значимость

Постменопауза

Основной фактор

Размер полипа > 1,0–1,5 см

Прямая корреляция

АМК

Особенно в постменопаузе

Ожирение

Независимый фактор риска

Сахарный диабет

Повышает риск

Артериальная гипертензия

Повышает риск

Приём тамоксифена

Значительно повышает риск


При выявлении атипии в полипе дальнейшее ведение осуществляется согласно клиническим рекомендациям по атипической гиперплазии эндометрия.
Рецидивы и профилактика
Частота рецидивов после полипэктомии варьирует от 3,9 до 59,9%, в среднем — около 18%.
Основная причина рецидива — неполное удаление сосудистой ножки полипа. Именно поэтому гистероскопический контроль обязателен, а при повторных полипах показана гистерорезектоскопия с коагуляцией основания.
Что НЕ работает для профилактики:
Гормональная терапия (прогестагены, КОК) — нет убедительных данных об эффективности
Рутинная антибактериальная терапия — не снижает риск рецидивов
Что работает:
- Полное удаление полипа с коагуляцией ножки под визуальным контролем
- Ежегодное контрольное УЗИ (диспансерное наблюдение, III группа здоровья)
- Коррекция модифицируемых факторов риска (снижение веса при ожирении, контроль АД)
Классификация (современная)
ВОЗ относит полипы к опухолеподобным заболеваниям тела матки.
Актуальная классификация:
  • Полипы эндометрия
  • Полипы эндометрия с атипией

Коротко :

  1. Полип — это доброкачественное образование. Риск рака существует, но он низкий и зависит от возраста, размера полипа и сопутствующих факторов.
  2. Полипы не лечатся таблетками — только удаление.
  3. Удаление выполняется через влагалище (без разрезов), под контролем камеры, чаще под внутривенным наркозом. Процедура занимает 15–20 минут.
  4. После удаления полип обязательно отправляется на гистологию — это завершающий этап диагностики.
  5. При доброкачественном результате никакого дополнительного лечения не требуется.
  6. Если было бесплодие — беременность можно планировать уже в следующем цикле после удаления.
  7. Частота рецидивов — около 18%. Основная причина — неполное удаление ножки. Поэтому важен гистероскопический контроль.
  8. Диспансерное наблюдение: ежегодное УЗИ, группа здоровья III.

Источник: Клинические рекомендации «Полипы эндометрия», одобрены Минздравом России, 2023. Действуют с 1 января 2024 года.

© FDay.su
Made on
Tilda