Классификация: расположение узла — это всё!!!

Современная классификация — FIGO (PALM-COEIN) — делит миомы по их расположению относительно слоёв матки. Именно от этого зависят и симптомы, и выбор лечения.
Субмукозные узлы (тип 0, 1, 2) — самые «агрессивные» по симптомам. Даже небольшой узел в полости матки может вызывать обильные, длительные кровотечения, приводящие к анемии.

Симптомы

Клиническая картина миомы матки очень разнообразна. Всё зависит от размеров, количества и расположения узлов.
Главные симптомы — особенно при субмукозных узлах:
 Аномальные маточные кровотечения (АМК-M) — основной признак субмукозной миомы:

• обильные менструации со сгустками
• менструация дольше 8 дней
• межменструальные кровотечения
• цикл короче 24 дней

Как следствие — железодефицитная анемия: слабость, утомляемость, головокружение, бледность кожи, ломкость волос и ногтей.
Бесплодие и невынашивание беременности: субмукозные узлы деформируют полость матки, нарушают имплантацию эмбриона и кровоснабжение эндометрия.
Болевой синдром: боли внизу живота, в пояснице, усиливающиеся при менструации. При рождении субмукозного узла на ножке (тип 0) — схваткообразные боли.
Давление на соседние органы (при больших размерах): учащённое мочеиспускание, запоры.
![Изображение: гистероскопия — субмукозный узел в полости матки]

Диагностика

1. УЗИ органов малого таза (трансвагинальное) — основной метод. Позволяет определить:

• размеры, количество, расположение узлов
• тип по FIGO
• кровоток в узле (допплерометрия)

Для субмукозных узлов информативнее всего УЗИ в первую фазу цикла (5–7-й день), когда эндометрий тонкий и узел хорошо виден.
2. Гистероскопия — «золотой стандарт» для субмукозных узлов. Камера вводится в полость матки и врач видит узел напрямую. Одновременно можно выполнить гистерорезектоскопию — удаление узла.
3. МРТ малого таза — при множественных узлах, когда сложно определить их точное расположение по УЗИ.


Гистерорезектоскопия — удаление субмукозного узла через влагалище (без разрезов), с помощью специального оборудования с оптикой, позволяющего контролировать все действия в полости матки.

Лечение

Тактика зависит от:

• типа и размеров узла
• возраста пациентки
• репродуктивных планов
• выраженности симптомов

Субмукозные узлы (тип 0, 1, 2)
 Субмукозные узлы, вызывающие кровотечения, анемию или бесплодие — показание к операции.
Гистерорезектоскопия — удаление узла через влагалище, без разрезов:

• тип 0 — удаляются полностью за одну операцию
• тип 1 — как правило, за одну операцию
• тип 2 — иногда требуется два этапа (особенно при размере близким к 3 см и глубоком залегании в стенке)

Операция проводится под внутривенной анестезией.

Медикаментозное лечение

Назначается только гинекологом с учетом размеров узлов, их расположения и сопутствующих заболеваний.

Когда показана операция

• субмукозный узел в репродуктивном периоде, осложненный кровотечениями
• бесплодие или привычное невынашивание, связанное с миомой
• быстрый рост узла (подозрение на саркому)
• нарушение функции соседних органов
• хроническая тазовая боль

Объём операции — от гистерорезектоскопии (только узел) до миомэктомии (удаление узлов с сохранением матки) и гистерэктомии (удаление матки) — обсуждается индивидуально со строгим учётом репродуктивных планов.

Важно помнить

• Миома — доброкачественная опухоль. Риск малигнизации (превращения в саркому) — менее 0,1%.
• Субмукозные узлы даже небольшого размера могут вызывать тяжёлую анемию и препятствовать беременности.
• При субмукозных узлах гистерорезектоскопия позволяет удалить узел без разрезов, с минимальным восстановительным периодом.
• Беременность после удаления субмукозного узла рекомендуется планировать через 3–6 месяцев — после оценки состоятельности рубца на матке.
• В постменопаузе большинство миом уменьшается самостоятельно. Растущая миома в постменопаузе — повод для углублённого обследования.