Овуляторная дисфункция

Овуляторная дисфункция- одна из самых частых причин аномальных маточных кровотечений. В классификации PALM-COEIN (FIGO) буква «О» стоит на первом месте среди неструктурных причин — и не случайно. По данным клинических рекомендаций, овуляторная дисфункция является наиболее распространённой причиной АМК у женщин репродуктивного возраста.


В норме менструальный цикл устроен так:
  1. Фолликулярная фаза: в яичнике растёт фолликул, вырабатывается эстрадиол, эндометрий наращивает толщину.
  2. Овуляция: фолликул разрывается, яйцеклетка выходит.
  3. Лютеиновая фаза: на месте лопнувшего фолликула образуется жёлтое тело, которое вырабатывает прогестерон.
  4. Прогестерон стабилизирует эндометрий: останавливает его бесконтрольный рост, переводит в фазу секреции, делает его «зрелым» и готовым к плановому отторжению.
  5. Если беременности нет — жёлтое тело угасает, прогестерон падает, эндометрий отторгается. Это менструация. Ровная, предсказуемая, в срок.
При АМК-О овуляции нет — жёлтое тело не образуется, прогестерона нет. А эстрогены есть. Под их действием эндометрий продолжает беспорядочно расти, становится толстым, рыхлым, нестабильным. Когда он больше не может удерживаться — отторгается. Когда попало и как попало. Отсюда хаотичные, непредсказуемые, то скудные мажущие, то обильные кровотечения.
Именно по этому механизму — дефицит прогестерона на фоне неконтролируемой эстрогеновой стимуляции — овуляторная дисфункция описана в клинических рекомендациях Минздрава РФ.
У здоровой женщины репродуктивного возраста не каждый менструальный цикл овуляторный. И это — вариант нормы.
1–2 ановуляторных цикла в год — физиология. Организм не машина. Стресс, перелёт со сменой часовых поясов, перенесённая вирусная инфекция, интенсивные физические нагрузки, резкое изменение массы тела — и гипоталамус «притормаживает» запуск овуляции. Это эволюционный защитный механизм: в нестабильных условиях беременность нежелательна.
Проблема начинается тогда, когда ановуляция становится системой, а не исключением.
Причины овуляторной дисфункции
Согласно классификации FIGO (2022), овуляторная дисфункция классифицируется по уровню поражения оси «гипоталамус → гипофиз → яичники». Для пациенток я группирую причины так:
1. Гипоталамическая дисфункция (сбой «на уровне мозга»)
Нарушается выработка гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) в гипоталамусе. Причины:
  • Хронический стресс
  • Резкое снижение массы тела, дефицит веса, расстройства пищевого поведения
  • Чрезмерные физические нагрузки (так называемая «аменорея спортсменок»)
  • Функциональная гипоталамическая аменорея
2. Гипофизарные нарушения
  • Гиперпролактинемия — повышенный пролактин подавляет секрецию гонадотропинов и блокирует овуляцию. Может быть физиологической (беременность, лактация), фармакологической (приём некоторых препаратов) или патологической (микроаденома гипофиза).
  • Другие нарушения на уровне гипофиза (опухоли, синдром «пустого» турецкого седла).
3. Яичниковые причины
  • СПКЯ (синдром поликистозных яичников) — самая частая причина АМК-О. По клиническим рекомендациям, СПКЯ является ведущей причиной хронической ановуляции.
  • Преждевременная недостаточность яичников.
  • Перименопауза — яичники постепенно «заканчивают карьеру», овуляции становятся редкими и нерегулярными.
4. Эндокринные заболевания других органов
  • Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы) — ТТГ повышен, это сбивает всю ось
  • Гипертиреоз (избыток тиреоидных гормонов)
  • Ожирение — жировая ткань является эндокринным органом, она самостоятельно вырабатывает эстрогены, нарушая обратную связь в системе «гипоталамус-гипофиз-яичники»
  • Заболевания надпочечников (врождённая дисфункция коры надпочечников, синдром Кушинга)
5. Ятрогенные причины
Приём некоторых лекарственных препаратов, влияющих на дофаминовый обмен (нейролептики, антидепрессанты, метоклопрамид).
6. Подростковый период
Первые 1–2 года после менархе ось «гипоталамус-гипофиз-яичники» только настраивается. Ановуляторные циклы в этот период — вариант нормы, и это отражено в клинических рекомендациях.

Симптомы и клиническая картина

Главный отличительный признак АМК-О — непредсказуемость кровотечений. В отличие от АМК-С (коагулопатии), где менструации регулярные, но чрезмерно обильные с менархе, при АМК-О:
  • Нерегулярный цикл — разница между самым коротким и самым длинным циклом составляет 8–10 дней и более (по критериям FIGO — вариабельность ≥ 9 дней)
  • Межменструальный интервал то менее 24 дней, то более 38 дней
  • Задержки менструации на 2–3 месяца, сменяющиеся обильным кровотечением
  • Длительные кровотечения — более 8 дней
  • Кровотечения со сгустками на фоне длительной задержки
  • Межменструальные мажущие выделения («мазня»)
  • В части случаев — полное отсутствие менструаций более 3 месяцев (аменорея)
Важно: объём кровопотери при АМК-О может быть как избыточным (> 80 мл — клинический критерий АМК), так и незначительным. Именно непредсказуемость и нерегулярность — ключевой диагностический признак.

Диагностика АМК-О

Диагностика АМК-О — это всегда исключение других причин. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ, алгоритм следующий:
Шаг 1. Менструальный календарь
Записывайте даты начала и окончания менструаций, обильность, наличие мазни. Минимум за 3 цикла. Это простой, но крайне информативный инструмент. Без него врач не может объективно оценить регулярность.
Шаг 2. Исключение беременности
ХГЧ крови — обязательное исследование при любой задержке и нерегулярных кровотечениях. Это первое, что назначает гинеколог.
Шаг 3. Физикальное обследование
Осмотр на кресле, оценка шейки матки и бимануальное исследование.
Шаг 4. УЗИ малого таза
Трансвагинальное УЗИ — для исключения структурной патологии:
  • Полипы эндометрия
  • Аденомиоз
  • Миома матки
  • Гиперплазия эндометрия
Также оценивается толщина и структура эндометрия, состояние яичников (признаки СПКЯ, объём яичников, количество антральных фолликулов).
Шаг 5. Лабораторное обследование
  • Общий (клинический) анализ крови— оценка степени анемии
  • Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) — исключение коагулопатии
  • Гормональный профиль:
  • ТТГ, свободный Т4 — исключение патологии щитовидной железы
  • Пролактин — исключение гиперпролактинемии
  • ФСГ, ЛГ, эстрадиол — оценка состояния оси «гипофиз-яичники»
  • Прогестерон на 21–23 день цикла — подтверждение или исключение состоявшейся овуляции
  • Андрогены (тестостерон общий, тестостерон свободный, индекс свободных андрогенов, ДГЭА-С) — при подозрении на СПКЯ или гиперандрогению
  • АМГ (антимюллеров гормон) — оценка овариального резерва
Шаг 6. Гистероскопия с биопсией эндометрия (по показаниям)
При подозрении на гиперплазию, при рецидивирующих кровотечениях, при неэффективности медикаментозной терапии, у женщин старше 40 лет.

Лечение АМК-О

Лечение всегда начинается с причины. Клинические рекомендации Минздрава РФ выделяют консервативное и хирургическое лечение.
Консервативное лечение
1. Устранение причины (этиотропная терапия)

Причина

Лечение

Ожирение

Снижение массы тела на 5–10% — может восстановить овуляцию без лекарств

Дефицит массы тела

Нормализация питания, набор веса

Гипотиреоз

L-тироксин (доза подбирается по ТТГ)

Гиперпролактинемия

Агонисты дофаминовых рецепторов (каберголин, бромокриптин)

Стресс-индуцированная ановуляция

Коррекция образа жизни, когнитивно-поведенческая терапия

2. Медикаментозная регуляция цикла
Назначается после выяснения причины кровотечения, строго по назначению вашего лечащего врача.

3.Хирургическое лечение
По клиническим рекомендациям, хирургическое лечение показано при:
  • Неэффективности консервативной терапии
  • Противопоказаниях к гормональной терапии
  • Рецидивирующих кровотечениях с анемизацией
  • Гиперплазии эндометрия с атипией
Основные хирургические методы:
  • Гистероскопия с биопсией/резекцией эндометрия — одновременно диагностический и лечебный метод
  • Гистерэктомия— крайняя мера, когда исчерпаны все другие методы

АМК-О в разные возрастные периоды

  • Подростковый период
АМК-О — самая частая причина АМК у девочек-подростков. Незрелость гипоталамо-гипофизарной системы в первые 1–2 года после менархе — физиологическая норма. Лечение консервативное, с акцентом на коррекцию образа жизни и циклические гестагены.

  • Репродуктивный возраст
Наиболее частые причины: СПКЯ, гиперпролактинемия, патология щитовидной железы, стресс-индуцированная ановуляция. При планировании беременности — индукция овуляции.

  • Перименопауза
Яичники постепенно истощаются, овуляции становятся нерегулярными. Важно исключить гиперплазию и рак эндометрия — в этом возрасте риски выше. Гистероскопия с биопсией эндометрия рассматривается чаще.

Когда к врачу немедленно

  • Цикл нерегулярный более 3 месяцев подряд
  • Разница между самым коротким и самым длинным циклом составляет 9 дней и более
  • Кровотечение обильное, требующее смены прокладки/тампона чаще, чем раз в 1–2 часа
  • Кровотечение с большими сгустками, слабостью, головокружением, одышкой (признаки анемии)
  • Задержка менструации более 3 месяцев с последующим кровотечением
  • Межменструальные кровянистые выделения, особенно после полового акта

Резюме

Ановуляторный цикл 1–2 раза в год — физиология. Ваш организм не обязан овулировать как часы каждый месяц.
Ановуляция почти каждый цикл — повод к гинекологу. Особенно если менструации непредсказуемы и «прыгают» по срокам.
Регулярность цикла — один из лучших показателей женского здоровья. Ведите дневник. Следите за ритмом. И не списывайте хаос в цикле на «гормоны шалят» — за этим может стоять конкретная причина, с которой можно и нужно работать.
© FDay.su
Made on
Tilda