Согласно FIGO (Международная федерация акушеров-гинекологов), к категории АМК-N относят:

1. Истмоцеле — дефект рубца после кесарева сечения (ниша, niche, cesarean scar defect)
2. Артериовенозные мальформации матки (АВМ)
3. Хронический эндометрит
4. Другие редкие состояния, не попадающие под P-A-L-M-C-O-E-I

1. Истмоцеле: болезнь эпохи кесаревых сечений
Это, пожалуй, самая актуальная причина в категории АМК-N. И самая недооценённая.
Что это такое. Истмоцеле (он же — ниша, niche, дефект рубца после кесарева сечения) — это мешковидное углубление в области рубца на матке после кесарева сечения. Зона рубца не смыкается полноценно, образуется «карман», в котором застаивается менструальная кровь.

Почему возникает. Причина — неполноценное заживление рубца. Факторы риска:

• Низкое расположение разреза (близко к шейке, где хуже кровоснабжение и выше риск воспаления)
• Многократные кесаревы сечения
• Кесарево сечение в экстренном порядке при полном раскрытии шейки матки
• Инфекция в послеродовом периоде (эндометрит)
• Ретрофлексия матки (загиб кзади создаёт дополнительное натяжение рубца)
• Сахарный диабет, курение, ожирение (ухудшают заживление тканей)

Как проявляется. Классическая жалоба: постменструальные мажущие кровянистые выделения. Менструация вроде бы закончилась, но ещё 3-5-7 дней продолжается тёмно-коричневая «мазня». Это кровь, которая скопилась в нише во время месячных, а теперь по капле вытекает.
Другие симптомы:

• Тазовая боль (особенно во время менструации — растяжение ниши кровью)
• Бесплодие (воспалительная жидкость в нише токсична для сперматозоидов и эмбриона)
• Диспареуния (боль при половом акте)
• Осложнения при следующей беременности: врастание плаценты в зону рубца, разрыв матки по рубцу

Масштаб проблемы. Частота кесаревых сечений в России — около 30%. По данным исследований, истмоцеле обнаруживается у 24–84% женщин после кесарева сечения (зависит от метода диагностики и критериев). Даже если взять нижнюю границу — каждая четвёртая женщина с рубцом на матке имеет истмоцеле. Из них у 30–60% есть симптомы. А это миллионы женщин.
Диагностика:

• Трансвагинальное УЗИ (сразу после менструации, когда ниша заполнена жидкостью — лучше всего видна)
• Гистеросонография (УЗИ с введением физиологического раствора в полость матки) — золотой стандарт неинвазивной диагностики
• МРТ малого таза — для оценки толщины остаточного миометрия над нишей
• Гистероскопия — визуализация ниши изнутри, попутно можно выполнить коррекцию

2. Артериовенозные мальформации матки (АВМ)
Это редкая, но опасная причина АМК.
Что это. АВМ матки — это патологическое сообщение между артерией и веной без капиллярного русла. Кровь из артерии под высоким давлением напрямую сбрасывается в вену. Формируется клубок извитых сосудов с турбулентным кровотоком. При повреждении такого сосуда (например, во время менструации или после выскабливания) — массивное, жизнеугрожающее кровотечение.
Типы АВМ:

• Врождённые — результат нарушения эмбрионального развития сосудистой сети матки
• Приобретённые — возникают после травмы: выскабливания полости матки, кесарева сечения, миомэктомии, самопроизвольного выкидыша, перфорации матки. В зоне повреждения формируются артериовенозные фистулы.

Как проявляется. Внезапное, профузное, часто рецидивирующее маточное кровотечение. Выскабливание может усилить кровопотерю.
Диагностика:

• УЗИ ОМТ— главный диагностический метод. При АВМ видна пёстрая мозаичная картина кровотока, высокая систолическая скорость, низкое сопротивление (RI < 0,4)
• МРТ с контрастированием — уточняет размеры и распространённость АВМ
• Ангиография — одновременно диагностический и лечебный метод

Что важно запомнить: АВМ матки — абсолютное противопоказание к выскабливанию. Кюреткой вы вскрываете патологический сосудистый клубок — и получаете неуправляемое кровотечение. Любое подозрение на АВМ — сначала допплер, потом любые инвазивные манипуляции.
3. Хронический эндометрит
Это воспаление эндометрия, которое тлеет годами. Без яркой клинической картины острого эндометрита. Без температуры. Без болей. Единственным симптомом может быть АМК — чаще всего в виде межменструальных кровянистых выделений или постменструальной «мазни».
Почему возникает:

• Невылеченный острый послеродовый или послеабортный эндометрит
• Длительное нахождение ВМС (особенно при субклиническом воспалении)
• Инородные тела в полости матки (остатки плодного яйца, лигатуры после миомэктомии)
• Инфекции, передаваемые половым путём
• Дисбиоз влагалища и цервикального канала

Патофизиология: Хроническое воспаление нарушает нормальную архитектонику эндометрия. Эндометрий неравномерно истончается, появляются участки фиброза. Сосуды эндометрия становятся хрупкими, склонными к спонтанным разрывам. Отсюда — межменструальные кровотечения.
Диагностика:

• Пайпель-биопсия эндометрия с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием — золотой стандарт. Маркер хронического эндометрита — плазматические клетки (CD138+) в строме эндометрия.
• Гистероскопия — визуализация признаков воспаления: гиперемия, микрополипы (менее 1 мм), «клубничный» эндометрий, неравномерная толщина.
• Микробиологическое исследование (бакпосев из полости матки, ПЦР) — для выявления возбудителя.

Лечение:

• Антибактериальная терапия (по чувствительности)
• Противовоспалительная терапия
• Восстановление микробиоты влагалища
• Физиотерапия в послеоперационном/противовоспалительном периоде

4. Другие редкие причины
Под «N» могут также маскироваться:

• Микрополипы эндометрия (менее 1 мм, не видны на УЗИ, только при гистероскопии)
• Аномалии сосудов эндометрия (телеангиэктазии, варикозное расширение вен эндометрия)
• Инородные тела полости матки (недиагностированные лигатуры, костные фрагменты после прерывания беременности на позднем сроке)
• Эндометриальная атрофия как причина кровотечения (редко, обычно у женщин в глубокой постменопаузе)