Важно разграничить: физиологическая овуляция — это тоже микроразрыв яичника в области доминантного фолликула. Но он не сопровождается болью и значимым кровотечением.
Апоплексия же — это патологический разрыв с повреждением сосудов и внутрибрюшным кровотечением.
Апоплексия может возникать как в неизменённом яичнике (редко), так и на фоне имеющейся патологии — разрыв кисты жёлтого тела или разрыв фолликулярной кисты. Именно поэтому в названии страницы два термина — для пациенток это одно и то же событие.
Классификация
По клинической форме:
Форма | Описание |
Болевая | Разрыв капсулы яичника происходит, но кровотечение минимально и останавливается самостоятельно. На первый план выходит болевой синдром. |
Геморрагическая | Кровотечение в брюшную полость продолжается. Это жизнеугрожающее состояние — объём кровопотери может достигать критических значений. |
Смешанная | Сочетание болевого синдрома и значимого кровотечения. В реальной практике — самая частая форма. |
Почему это происходит: причины и факторы риска
Точная причина, почему у конкретной женщины в конкретном цикле происходит патологический разрыв яичника, на сегодняшний день до конца не установлена. Однако выделены ведущие теории и предрасполагающие факторы.
Основная теория — нейроэндокринные нарушения:
Нарушение циклической регуляции выброса гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ) приводит к:
- Избыточной стимуляции яичника
- Нарушению нормального процесса овуляции
- Патологическим изменениям сосудистой стенки в области жёлтого тела
- Повышению проницаемости и ломкости капилляров
Фактор | Почему это имеет значение |
Хронические ВЗОМТ (сальпингоофорит) | Хроническое воспаление → склеротические изменения ткани яичника → снижение эластичности капсулы → риск разрыва |
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) | Нарушение овуляции, изменённая структура яичника |
Аномалии развития яичников | Нарушение архитектоники органа |
Опухолевые процессы яичников | Изменение структуры ткани |
Нарушения свёртываемости крови (тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда) | Даже физиологическое кровотечение при овуляции не останавливается вовремя |
Варикозное расширение вен малого таза | Повышенная ломкость сосудов яичника |
Приём антикоагулянтов | Снижение свёртываемости крови |
Что может спровоцировать разрыв:
Спровоцировать острый эпизод на уже «подготовленной» почве могут:- Овуляция (физиологический выход яйцеклетки)
- Бурный половой акт в середине или во второй фазе менструального цикла
- Поднятие тяжестей, резкое физическое напряжение
- Травма живота (удар, падение)
- Натуживание при запоре
- Влагалищное исследование (редко, грубое бимануальное исследование)
- По фазе цикла: чаще всего апоплексия возникает в стадию овуляции (середина цикла) или во вторую фазу (на фоне функционирующего жёлтого тела). То есть — с 12 по 26 день 28-дневного цикла.
- По стороне поражения: правый яичник поражается значительно чаще левого. Причина — анатомические особенности: правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, давление крови в ней выше, чем в левой (которая отходит от почечной артерии). Поэтому стенка сосудов правого яичника испытывает бóльшую гемодинамическую нагрузку.
Симптомы
Главное: апоплексия яичника может симулировать внематочную беременность, острый аппендицит (при правостороннем поражении) и другую острую хирургическую патологию. Поэтому пациентка с подозрением на апоплексию всегда должна быть осмотрена гинекологом.Как начинается:
Обычно — резко, на фоне нормального самочувствия, чаще в вечернее или ночное время. Изредка приступу могут предшествовать покалывающие боли в паховой области справа или слева.Признак | Описание |
Локализация | Справа или слева внизу живота (соответствует стороне поражения) |
Характер | Резкая, приступообразная, «кинжальная» |
Иррадиация | Может отдавать в поясницу, промежность, задний проход, внутреннюю поверхность бедра |
Динамика | По мере накопления крови в брюшной полости боль становится размытой, распространяется по всему животу |
По мере накопления крови в брюшной полости нарастают признаки внутреннего кровотечения:
- Бледность кожных покровов и видимых слизистых
- Учащение пульса (тахикардия, компенсаторная)
- Снижение артериального давления — вплоть до коллапса
- Головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами
- Тошнота, иногда рвота
- Холодный липкий пот
- Предобморочное состояние или потеря сознания — при массивной кровопотере
Симптомы раздражения брюшины: При значительном объёме крови в брюшной полости
Дополнительные симптомы:- Небольшие кровянистые выделения из влагалища (реакция эндометрия на гормональный сбой)
- Повышение температуры — редко, обычно субфебрильная (не выше 37,5 °C)
- Учащённое или болезненное мочеиспускание (рефлекторное)
Как ставят диагноз
Диагноз «апоплексия яичника» — это всегда диагноз-исключение. Врач обязан исключить состояния со сходной клинической картиной: внематочную беременность, острый аппендицит, перекрут кисты яичника, тубоовариальный абсцесс.Диагностический алгоритм:
1. Сбор анамнеза:
- Фаза менструального цикла
- Характер болей и время их появления
- Наличие провоцирующих факторов (половой акт, физическая нагрузка)
- Гинекологический анамнез (ВЗОМТ, кисты, операции)
2. Осмотр гинеколога:
- Болезненность при смещении шейки матки
- Болезненность и пастозность в области придатков на стороне поражения
- Нависание и резкая болезненность заднего свода влагалища (признак скопления крови в дугласовом пространстве)
3. Лабораторная диагностика:
Исследование | Что показывает |
ОАК развёрнутый | Снижение гемоглобина и гематокрита (признак кровопотери), лейкоцитоз (реактивный) |
β-ХГЧ (кровь) | Обязательно! Для исключения эктопической беременности |
Коагулограмма | Для исключения нарушений свёртываемости |
Группа крови и резус-фактор | На случай экстренной операции |
УЗ-признаки апоплексии:
- Наличие свободной жидкости (крови) в малом тазу и/или брюшной полости
- Увеличенный яичник с неоднородной структурой
- Гиперэхогенное образование в структуре яичника (гематома)
- Дефект капсулы яичника (виден не всегда)
- Сгустки крови в дугласовом пространстве
Признак свободной жидкости в брюшной полости + задержка менструации + положительный β-ХГЧ = внематочная беременность до тех пор, пока не доказано обратное!
5. Кульдоцентез (пункция брюшной полости через задний свод влагалища):
- Позволяет подтвердить внутрибрюшное кровотечение
- Полученная кровь не сворачивается (признак активного кровотечения)
6. Диагностическая лапароскопия — «золотой стандарт»:
- Позволяет визуализировать яичник, оценить объём кровопотери, исключить другую патологию
- Из диагностической легко переходит в лечебную
Лечение
Тактика лечения зависит от формы, степени кровопотери и репродуктивных планов пациентки.Консервативное лечение (болевая форма + лёгкая степень кровопотери)
Условия: стабильная гемодинамика, отсутствие признаков продолжающегося кровотечения.
Проводится только в условиях стационара! Под круглосуточным динамическим наблюдением.
При нарастании симптомов или ухудшении показателей — немедленный переход к хирургическому лечению.
Хирургическое лечение (геморрагическая форма + средняя и тяжёлая степень)
Показания к операции:
- Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение
- Нестабильная гемодинамика
- Невозможность исключить другую острую патологию
- Отсутствие эффекта от консервативной терапии
Метод выбора — лапароскопия
Принципы органосохраняющей операции (приоритет — всегда!):
- Гемостаз — коагуляция или прошивание кровоточащего сосуда
- Максимальное сохранение здоровой ткани яичника— удаляется только разрушенная, нежизнеспособная ткань
- Эвакуация крови из брюшной полости (санация) — профилактика спаечного процесса
- Промывание брюшной полости физиологическим раствором
- При необходимости — ушивание дефекта капсулы яичника
- Массивная кровопотеря с нестабильной гемодинамикой (геморрагический шок)
- Выраженный спаечный процесс в брюшной полости
- Технические ограничения для лапароскопии
Реабилитация и восстановлениеРанний послеоперационный период (в стационаре):
- Контроль гемодинамики и показателей крови
- Профилактическая антибиотикотерапия
- НПВС — обезболивание
- Низкомолекулярные гепарины — профилактика тромбоэмболических осложнений
- Ранняя активизация (вставать разрешают уже на следующие сутки после лапароскопии)
После выписки:
- Ограничение физических нагрузок — 1 месяц
- Половой покой — 3–4 недели
- Исключение тепловых процедур (бани, сауны, горячие ванны) — 1 месяц
- КОК (комбинированные оральные контрацептивы) — «выключают» овуляцию и снижают риск повторной апоплексии
- Физиотерапия — магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез
- Коррекция гормонального фона — при выявленных нейроэндокринных нарушениях
- Лечение хронических ВЗОМТ — если они явились предрасполагающим фактором
- Диспансерное наблюдение у гинеколога
Прогноз и риск рецидива
Согласно статистике, рецидив апоплексии случается в 15% случаев.Основные причины рецидива:
- Хроническое воспаление придатков (недолеченное или невыявленное)
- Стойкие нарушения гормонального фона (нейроэндокринные расстройства)
- Сохраняющиеся анатомические особенности (варикозное расширение вен малого таза)
При своевременном лечении и последующей реабилитации фертильность сохранена в подавляющем большинстве случаев. Именно поэтому современная гинекология исповедует органосохраняющую тактику — удаление яичника производится только при его полном разрушении и невозможности сохранить жизнеспособную ткань.
Когда срочно к врачу
Вызывайте скорую немедленно, если:- Резкая «кинжальная» боль внизу живота справа или слева — особенно в середине или во второй фазе цикла
- Боль возникла после полового акта или физической нагрузки
- Слабость, головокружение, холодный пот, потемнение в глазах
- Бледность кожи и видимых слизистых
- Учащённое сердцебиение
Не принимайте обезболивающие до осмотра врача! Это может смазать клиническую картину и отсрочить постановку правильного диагноза.
